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保険金支払審査会の実施状況
当社では、保険金支払の公平性・適切性を確保することを目的に、社外の弁護士・医師・学識者などの有識者で構成される保険金支払審査会を設置し、定期的に開催しています。
保険金支払審査会は、高度な法的・医学的判断を要する事案や医療保険の告知義務違反等に関する事案、保険金の支払対象外と判断し、お客様から再審査の依頼があった事案等について審査を行います。
保険金支払審査会の審査実績
2021年4月〜2022年3月に8回開催し、4件の個別審議を実施いたしました。
審議4件すべて保険金支払部門の判断は適切との結果になりました。
| 保険種目 | 審査件数 | 審査結果 | ||
|---|---|---|---|---|
| 判断が適切 | 再審議要(※) | 判断誤りのため 追加対応要 |
||
| 自動車保険 | 2件 | 2件 | 0件 | 0件 |
| 医療・がん保険 | 1件 | 1件 | 0件 | 0件 |
| 火災保険 | 1件 | 1件 | 0件 | 0件 |
(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要
再審査請求受付件数と審査実績
2021年4月〜2022年3月までにお客様から3件の再審査請求を受付いたしました。
受付3件すべて担当損害サービスセンターの対応は適切であるとの結果になりました。
| 保険種目 | 再審査請求受付件数 | 審査結果 | ||
|---|---|---|---|---|
| 判断が適切 | 再審議要(※) | 判断誤りのため 追加対応要 |
||
| 自動車保険 | 3件 | 3件 | 0件 | 0件 |
| 医療・がん保険 | 0件 | 0件 | 0件 | 0件 |
| 火災保険 | 0件 | 0件 | 0件 | 0件 |
(※)調査・事実確認不足等であらためて審議要
＜審査事例＞
担当サービスセンターの判断に問題のなかった審査事例を2件抽出し、紹介しております。
| 保険種目 | 補償種目 | 事案概要/担当サービスセンター判断 | 審査結果 |
|---|---|---|---|
| 自動車 | 人身傷害保険 搭乗者傷害特約 おりても傷害補償特約 |
【事案概要】 被保険自動車の降車時にドアに接触した、もしくは、降車後の施設の機器使用時に負傷したことによる保険金請求。 【担当サービスセンター判断】 事故の再現実験や医療機関への照会等から、事故報告内容では負傷すること自体が認め難いこと、また、医療記録上で事故による傷害が確認できないことから、事故および事故による受傷事実は確認できず、保険金支払不可と判断。 |
関連資料を検証したところ、事故および事故による受傷事実が確認できないことより、保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審査結果となりました。 |
| 医療 | 傷害および疾病による入院・手術保障特約 | 【事案概要】 急性虫垂炎の投薬治療後、一定期間経過して再発性虫垂炎を発症したことによる保険金請求。 【担当サービスセンター判断】 急性虫垂炎の治療について、医療保険の契約申込時に告知されていなかったこと、また、根治手術を行わない場合は再発性虫垂炎の発症リスクが高まることから因果関係ありと判断し、告知義務違反により保険金支払不可とした。 |
関連資料を検証したところ、不告知事由と請求事由の因果関係を否定するには至らないことより、告知義務違反による保険金支払不可とした判断は「適切」であるとの審査結果となりました。 |